Terminvereinbarung für eine Endo-Trainer-Veranstaltung

Bitte die folgenden Felder so weit wie möglich ausfüllen. Bitte um frühzeitige Terminanmeldung, da das Workshop-Kontingent für 2012 begrenzt ist! Sie erhalten so bald wie möglich eine Antwort.

Absender:  , eMail-Adresse:
Klinischer Ansprechpartner /
Telefonnummer:
Veranstaltungsort:
Klinikadresse:
Wunschdatum:
Standardpaket: 2 Endo-Trainer Modelle pro Einsatztag
Kosten-Split: LOGISTIKKOSTEN (0,60€/km, evtl. Hotel und Mietwagen), normalerweise abgedeckt durch klin. Veranstalter, und TERMINBASISKOSTEN, abgedeckt durch ECE-Partner oder Drittmittel
Logistikkosten abgedeckt durch: Klinischer Veranstalter
ECE-Partner
Terminkosten abgedeckt durch: DGCH
Fujifilm
Erbe
Mediglobe
Drittmittel
Kontaktperson Fujifilm/Erbe/Mediglobe:
Rechnungsadresse:
Weitere Angaben:
Aktueller Terminplan